下記の必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。

携帯電話からの送信の場合は、「photo@kuruma-de.com」へ送信していただくか、
http://www.kuruma-de.com/i/」に携帯よりアクセスして、送信してください。
←こちらからでも、携帯サイトへアクセスできます。


注:お見積りは「国産車のみ」とさせていただきます。



お客様に関する情報(お見積り送信先)
(お名前とお見積り送信先は必須項目です)
●お名前を入力してください :
●メールアドレスを入力してください :
このアドレス宛にお見積書を送信いたしますので、お間違えのないようにご記入ください。 
FAXへの送信をご希望の方はFAX番号を入力してください
●FAX番号: (例:06-6428-8111)


お車に関する情報1(自動車検査証をご覧ください)
(すべて必須項目です)
●車両番号(ナンバープレート) (例:神戸 300 あ 12-34)
●初年度登録年月: (例:平成15年3月)
●車体番号: (ABC123-1234567)
●型式指定番号: (例:12345)
●種別区分番号: (例:123)


お車に関する情報2(車体のプレートをご覧ください)
(各メーカーにより、記載内容が変わります。こちらを参考にして下さい。)
●カラー:
●内カラー:
●フルモデルナンバー:


●事故の状況、傷の状態などを入力してください :


傷の状態が分かるような写真を添付してください。
(全体:1枚、傷:3方向 の4枚を添付してください。こちらを参考にしてください。)
※注:1ファイルは最大512kb、4枚の合計で2048kb(約2メガ)以下となるようにして下さい。




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